Cédula de Identidad (sin puntos ni guión) *

Nombre *

Apellido(s) *

Dirección Email *

Teléfono *

Fecha de nacimiento *

Departamento * ArtigasCanelonesCerro LargoColoniaDuraznoFloresFloridaLavallejaMaldonadoMontevideoPaysandúRío NegroRiveraRochaSaltoSan JoséSorianoTacuarembóTreinta y Tres

Localidad *

Municipio * Baltasar BrumBella UniónNingunoTomás Gomensoro

Identidad de género * MujerMujer transVarón Varón transGénero no conformista (genderqueer)Otra identidad de género

Principal ascendencia étnico-racial * Afro o negraAsiática o amarillaBlancaIndígenaOtra

Último nivel educativo alcanzado * Primaria incompletaPrimaria completaMedia incompleta (Secundaria, UTU)Media completa (Secundaria, UTU)Terciaria incompletaTerciaria completaSin educación formal